Lastschrifteinzugsermächtigung

Anrede

Frau
Herr

Name

Vorname

Land

Strasse und Hs-Nr.

Plz

Wohnort

Hiermit ermächtigen ich/wir Sie widerruflich, die von mir/uns zu entrichtenden Zahlungen wegen

eigener Mitgliedsbeitrag

Beitrag von Familienmitgliedern

Forderungen aus Leistungen und Lieferungen

Mitgliedsnummer Hauptmitglied

Mitgliedsnummer Familienmitglied

bei Fälligkeit zu Lasten meines/unseres Girokontos

Name des Kontoinhabers

Name des Instituts

Kontonummer

Bankleitzahl

durch Lastschrift einzuziehen.

Wenn mein/unser Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Instituts keine Verpflichtung zur Zahlung. Teileinlösungen werden im Lastschriftverfahren nicht vorgenommen.

Hinweis: Mit dem Absenden des Formulars willigen Sie zur Speicherung ihrer zuvor gemachten Angaben ein. Es wird zudem ihre IP Adresse gespeichert um Missbrauch zu vermeiden.

Möchten Sie eine Kopie der Einzugsermächtigung per Email erhalten? Falls ja, bitte unten ihre Mailadresse eingeben.

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